様式第13号（第26条関係）
※太枠内に必要事項を記入してください。
給水休止届	
さくら市長　様
　水道の使用を休止したいので、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	住所
　さくら市

方書（アパート・マンション名、部屋番号等）

	
フリガナ	　　　　　　　　　　　　　　	
使用者氏名		
使用者連絡先	(自宅)	(携帯)	
休止料金支払い方法	口座振替　　　・　　　納付書郵送	
転出先
（料金請求先）	（〒　　　　－　　　　　　）
住所

連絡先	
	フリガナ	
	宛名	
休止年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　	
届出年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　	
届出人	　使用者ご本人以外の場合は、下記事項を記入してください。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　使用者との関係

連絡先	
				
口径	ｍｍ	メーター番号		お客様番号		
前回指針		㎥	水栓番号		
休止時指針	㎥	請求サイクル	偶　　・　　奇	

備考欄	
		
	受付	現場	入力	確認