様式第20号(第36条関係)

水道料金等減免申請書	
　さくら市水道事業給水条例第32条の規定により、次のとおり料金等を減免くださるよう申請いたします。	
住所
使用者
氏名	

　	
申請区分	軽減・免除	
適用区分	水道料金・手数料・加入金	
料金等の額	円(　　　　　年度　　　　　月分)	
申請の理由	　	
添付書類	　	
申請年月日	　	
　　さくら市水道事業
　　　　さくら市長　　　　様