様式第14号（第26条関係）
※太枠内に必要事項を記入してください。
給水装置使用者変更届	
さくら市長　様
　給水装置の使用者を変更したいので、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	住所
さくら市
方書（アパート・マンション名、部屋番号等）
	
変更理由	引越し
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
旧使用者	フリガナ　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
新使用者	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	連絡先	(自宅)	(携帯)	
料金支払い方法	口座振替　　　・　　　納付書郵送	
料金請求先	給水装置設置場所と異なる場合は、下記事項を記入してください。
（〒　　　　－　　　　　　）
住所

連絡先	
	フリガナ	
	宛名	
届出年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　	
届出人	　新使用者ご本人以外の場合は、下記事項を記入してください。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　新使用者との関係
連絡先	
				
受付	
入力	
確認	

	
	お客様番号		
	水栓番号		
	請求サイクル	偶　　・　　奇	
			
備考欄