様式第12号（第26条関係）
※太枠内に必要事項を記入してください。
給水装置所有者変更届	
さくら市長　様
　給水装置の所有者を変更したいので、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	住所
　さくら市

方書（アパート・マンション名、部屋番号等）

変更理由	　所有者死亡
　売買
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
旧所有者	フリガナ　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住所	
	連絡先	
新所有者	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住所	
	連絡先	(自宅)	(携帯)	
料金支払い方法	口座振替　　　・　　　納付書郵送	
料金請求先	給水装置設置場所と異なる場合は、下記事項を記入してください
（〒　　　　－　　　　　　）
住所

連絡先	
	フリガナ	
	宛名	
届出年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　	
届出人	　新所有者ご本人以外の場合は、下記事項を記入してください。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　新所有者との関係

連絡先	
				
	受　付	入　力	確　認		お客様番号		
					水栓番号		
					請求サイクル	偶　　・　　奇	
			
備考欄