様式第15号（第26条関係）
※太枠内に必要事項を記入してください。
給水装置所有者住所変更届	
さくら市長　様
　給水装置の所有者の住所を変更したいので、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	住所
　さくら市

方書（アパート・マンション名、部屋番号等）

変更理由	　引越し
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
所有者氏名	フリガナ　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　	
旧住所		
新住所		
連絡先	(自宅)	
	(携帯)	
届出年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　	
届出人	　所有者ご本人以外の場合は、下記事項を記入してください。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　所有者との関係

連絡先	
				
	お客様番号		
	水栓番号		
	請求サイクル	偶　　・　　奇	
			
備考欄	
			
		受付	入力	確認