様式第15号(第13条関係)
　	120cm以上	
　	
90cm以上	　	土砂等の埋立て等に関する標識	
		小規模特定事業の届出日	　　　　　年　　　月　　　日	
		小規模特定事業の目的	　	
		小規模特定事業場の所在地	　	
		小規模特定事業を行う者の住所、氏名及び電話番号	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	
			氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
			電話番号	
		小規模特定事業の期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
		小規模特定事業区域の面積	m2	小規模特定事業場の見取図	
		小規模特定事業に使用される土砂等の採取場所及び搬入予定量(小規模一時堆積事業にあっては、土砂等の年間の搬入予定量及び搬出予定量	　		
		現場管理責任者の氏名	　		
　	　	　	50cm以上