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さくら市トップ医療・福祉介護保険介護保険事業者向け情報> 介護保険事業所向け申請書一覧

介護保険事業所向け申請書一覧

掲載日 令和3年12月20日 更新日 令和4年6月24日

1被保険者証

申請書一覧

No.

申請書名

内容

1

介護保険被保険者証や負担割合証等を紛失された場合などに、再発行のために記入する申請書です。

2計画届出

申請書一覧

No.

申請書名

内容

1

居宅サービス計画を作成する居宅介護支援事業所が、市に提出する書類です。

2

介護予防計画を作成する地域包括支援センターが、市に提出する書類です。

3

居宅サービス計画を作成する小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護支援事業所が、市に提出する書類です。

3認定資料閲覧

申請書一覧

No.

申請書名

内容

1

ケアマネジャー等が担当する利用者の、介護認定審査会資料の情報提供を依頼するときに記入する申請書です。

2

申請書の記入例です。

4ショートステイの30日超え、半数超え

申請書一覧
No.

申請書名

内容

1

短期入所サービスが現在の状況等により、30日を超える連続利用となる場合に申請します。

2

短期入所サービスが現在の状況等により、認定有効期間の半数を超える利用となる場合に申請します。

5軽度者に対する福祉用具貸与

申請書一覧
No.

申請書名

内容

1

軽度者(要支援1・2、要介護1、自動排泄処理装置については要介護2・3の方)で、特殊寝台等の福祉用具貸与サービスを利用する際に申請します。
添付書類は介護保険係へご確認ください。

6住所地特例施設  入所・退所連絡票

申請書一覧
No.

申請書名

内容

1

介護保険住所地特例施設が、この施設へ入所または退所した場合に市へ提出する書類です。

7過誤申立書

申立書は、毎月3日までに、ご提出ください。

申請書一覧
No.  

内容

1

国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取下げを行うために記入します。
※介護給付・予防給付用です。

2

国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取下げを行うために記入します。
※介護予防・日常生活支援総合事業用です。

3

過誤申立を行う際に必要な申立事由コードの一覧表です

8事故報告書
 

報告書一覧
No.  

内容

1

事業所において事故が発生した際に市町村(保険者)へ報告する様式です。
下記通知を参考に提出してください。

 

 


このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先:
健康福祉部 高齢課 介護保険係
住所:
〒329-1392 栃木県さくら市氏家2771番地
電話:
028-681-1155
FAX:
028-682-1305
(メールフォームが開きます)
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